Neues von der Psychotherapie-Kostenübernahme-Front
Soeben hab ich wieder einen Brief erhalten von der Krankenkasse erhalten. Wieder von der sehr kompetenten Sachbearbeiterin der Abteilung Kostenmanagement Ärzte, der AOK Plus.
Ich hatte ja einen Antrag auf Anerkennung ihrer Leistungspflicht nach §13 Abs. 3 SGB V gestellt. Dieser Paragraph ist im Wortlaut:
Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Das interpretiert die Sachbearbeiterin auf folgende Weise:
Die Beurteilung, ob eine selbst beschaffte Leistung unaufschiebbar war, ist ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten vorzunehmen. Die Leistung muss so dringend erforderlich gewesen sein, dass eine Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar war. Dies ist nur bei Notfallbehandlungen der Fall. Dieser Sachverhalt liegt bei Ihnen nicht vor.
Nun gibt es dazu ein Urteil des Bundessozialgerichts, auf das wir in dem Antrag auch verwiesen haben, dass eindeutig festlegt, dass sich dieses Gesetz auch auf die Psychotherapie bezieht.
Nach dem Urteil des BSG (Aktenzeichen 6 RKa 15/97) ist die Krankenkasse verpflichtet mir einen psychotherapeutischen Behandler innerhalb zumutbarer Zeit (6 Wochen in Ausnahmefällen 3 Monate) zu stellen bzw. die Kosten für einen nicht Krankenkassenärztlichen psychotherapeutischen Behandler zu übernehmen.
Vorraussetzungen dafür sind:
Eine Notwendigkeitsbescheinigung von einem zugelassenen ärztlichen Behandler (die war dem Antrag beigelegt).
Zugelassenes Psychotherapieverfahren (Verhaltenstherapie)
Kein anderer qualifizierter kassenzugelassener Psychotherapeut, der in der Lage ist die Therapie durchzuführen.
Nun ist es für die AOK Plus wohl das aller tollste, die aktuelle Rechtsprechung einfach zu ignorieren. Von solchen seltsamen Standards zur Behandlung Transsexueller will man natürlich auch nichts wissen. Und das die AOK bzw. der MDK Kostenübernahmeanträge für die Ga-Op generell ablehnt, wenn keine Psychotherapie durchgeführt wurde, davon will man erst recht nichts wissen.
Mich ärgert es total, dass man nicht einfach das selbstverständlich notwendige bewilligt, dass man inkompetente Leute einsetzt, die die Aufgabe haben mit Verweis auf tolle Gesetze den Menschen notwendiges vor zu enthalten. Und das dies sogar noch den ihr gutes Recht ist.
Tja, es ist halt wichtiger das die Krankenkasse Geld spart - thats capitalism.
Da kann man sich dann auch den tollen neuen Namen "AOK Plus - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen" geben *kotz*
lG,
kalyope
Nachtrag:
nach ein wenig Googeln findet man bei der AOK folgendes: http://www.aok.de/bund/foren/sexualitaet/f_display_a_message_complete_his_thread_post_a_answer.php?f_message_id=36629&f_navi_one=29&f_navi_ten=30
Da steht doch tatsächlich drin, wie wichtig es doch ist die Transsexualität sexualtherapeutisch abzuklären.
*würg*
Mal sehen ob die mir sagen können, wieso die AOK dass dann nicht übernimmt.
Ich hatte ja einen Antrag auf Anerkennung ihrer Leistungspflicht nach §13 Abs. 3 SGB V gestellt. Dieser Paragraph ist im Wortlaut:
Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Das interpretiert die Sachbearbeiterin auf folgende Weise:
Die Beurteilung, ob eine selbst beschaffte Leistung unaufschiebbar war, ist ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten vorzunehmen. Die Leistung muss so dringend erforderlich gewesen sein, dass eine Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar war. Dies ist nur bei Notfallbehandlungen der Fall. Dieser Sachverhalt liegt bei Ihnen nicht vor.
Nun gibt es dazu ein Urteil des Bundessozialgerichts, auf das wir in dem Antrag auch verwiesen haben, dass eindeutig festlegt, dass sich dieses Gesetz auch auf die Psychotherapie bezieht.
Nach dem Urteil des BSG (Aktenzeichen 6 RKa 15/97) ist die Krankenkasse verpflichtet mir einen psychotherapeutischen Behandler innerhalb zumutbarer Zeit (6 Wochen in Ausnahmefällen 3 Monate) zu stellen bzw. die Kosten für einen nicht Krankenkassenärztlichen psychotherapeutischen Behandler zu übernehmen.
Vorraussetzungen dafür sind:
Eine Notwendigkeitsbescheinigung von einem zugelassenen ärztlichen Behandler (die war dem Antrag beigelegt).
Zugelassenes Psychotherapieverfahren (Verhaltenstherapie)
Kein anderer qualifizierter kassenzugelassener Psychotherapeut, der in der Lage ist die Therapie durchzuführen.
Nun ist es für die AOK Plus wohl das aller tollste, die aktuelle Rechtsprechung einfach zu ignorieren. Von solchen seltsamen Standards zur Behandlung Transsexueller will man natürlich auch nichts wissen. Und das die AOK bzw. der MDK Kostenübernahmeanträge für die Ga-Op generell ablehnt, wenn keine Psychotherapie durchgeführt wurde, davon will man erst recht nichts wissen.
Mich ärgert es total, dass man nicht einfach das selbstverständlich notwendige bewilligt, dass man inkompetente Leute einsetzt, die die Aufgabe haben mit Verweis auf tolle Gesetze den Menschen notwendiges vor zu enthalten. Und das dies sogar noch den ihr gutes Recht ist.
Tja, es ist halt wichtiger das die Krankenkasse Geld spart - thats capitalism.
Da kann man sich dann auch den tollen neuen Namen "AOK Plus - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen" geben *kotz*
lG,
kalyope
Nachtrag:
nach ein wenig Googeln findet man bei der AOK folgendes: http://www.aok.de/bund/foren/sexualitaet/f_display_a_message_complete_his_thread_post_a_answer.php?f_message_id=36629&f_navi_one=29&f_navi_ten=30
Da steht doch tatsächlich drin, wie wichtig es doch ist die Transsexualität sexualtherapeutisch abzuklären.
*würg*
Mal sehen ob die mir sagen können, wieso die AOK dass dann nicht übernimmt.
Kalyope - 9. Jan, 18:43
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